Заказчик Образовательная организация
Министерство здравоохранения ________________________________
Республики Татарстан ________________________________
наименование
Фактический
адрес __________________________
Тел., факс, e-mail
________________________________
Министр _____________________ Руководитель ___________________
ФИО фИО
_______________/ ________________/
подпись подпись
М.П. М.П.
"__" ___________ 20__ г. "___" ___________ 20__ г.
Медицинская организация Гражданин
_____________________________ ________________ ______________
наименование фамилия, инициалы
Местонахождение: паспорт: серия _________________
_____________________________ N ______________________________
выдан __________________________
Фактический кем, когда
адрес: ______________________
Тел., факс, e-mail Адрес местожительства
_____________________________ по
прописке _______________________
Руководитель фактический ____________________
_____________________________ Телефон: _______________________
_____________/ ________________/_______________
подпись М.П. подпись ФИО