Форма Директору государственного казенного
учреждения службы занятости
населения Свердловской области
____________________________________
(инициалы и фамилия)
от участника Государственной
программы по оказанию содействия
добровольному переселению
в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих
за рубежом, переселившегося
в Свердловскую область
____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении стоимости затрат на прохождение
медицинского освидетельствования
Прошу возместить мне стоимость затрат на прохождение медицинского
освидетельствования мною и (или) членами моей семьи (нужное подчеркнуть) в
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинской организации)
в размере ___________ (___________________________________________) рублей.
(числом) (прописью)
Ранее я и (или) члены моей семьи (ненужное зачеркнуть) возмещение
стоимости затрат на прохождение медицинского освидетельствования семьи не
получали ______________
(подпись)
Сведения об участнике Государственной программы: