ФОРМА СОГЛАСИЯ
(введено постановлением Губернатора ЯНАО от 30.10.2023 N 93-ПГ)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, разрешенных
для распространения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных,
номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта
персональных данных)
в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе даю свое
согласие на обработку и распространение моих персональных данных
департаменту молодежной политики Ямало-Ненецкого автономного округа как
оператору, находящемуся по адресу: 629007, г. Салехард, ул. Свердлова, д.
42, ИНН 8901017283, ОГРН 1058900022235 (далее - департамент), на
___________________________________________________________________________
(сведения об информационных ресурсах оператора (адрес, состоящий из
наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени
каталога на сервере и имя файла веб-страницы), посредством которых будут
осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные
действия с персональными данными субъекта персональных данных)
в следующем порядке:
Категории персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных) | Дополнительные условия | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общие персональные данные | фамилия | ||||
имя | |||||
отчество (при наличии) | |||||
год рождения | |||||
месяц рождения | |||||
число месяца рождения | |||||
место рождения | |||||
адрес регистрации по паспорту | |||||
семейное положение | |||||
образование | |||||
профессия | |||||
социальное положение | |||||
доходы | |||||
иная информация субъекта персональных данных | |||||
1... 2... 3.. | |||||
Специальные категории персональных данных | расовая, национальная принадлежности | ||||
политические взгляды | |||||
религиозные или философские убеждения | |||||
состояние здоровья | |||||
интимная жизнь | |||||
сведения о судимости | |||||
Биометрические персональные данные | цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение) | ||||
данные голоса |
Целью обработки персональных данных является присуждение премии "За
вклад в реализацию молодежной политики в Ямало-Ненецком автономном округе"
(Ямолод.премия) в номинации ______________________________________________.
(наименование номинации)
Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются