О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН (утратил силу на основании приказа Минздрава Республики Татарстан от 07.03.2018 N 478)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                   заполняется направляющим учреждением                  │
│                                                                         │
│                            Данные о пациенте                            │
│                                                                         │
│Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________________  │
│Страховой полис N ______________________ СНИЛС N ______________________  │
│Пол _________ Дата рождения __/__/__ Адрес ____________________________  │
│Направительный диагноз ________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│Сопутствующий диагноз _________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│Анамнез _______________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│Проведенное обследование и лечение (или выписка) ______________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│Объективные данные ____________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│Цель направления ______________________________________________________  │
│_______________________________________________________________________  │
│Результаты исследований                                                  │
│                                                                         │
│Общий анализ крови (указать дату): __/__/200_ г. СОЭ __, НЪ __, Er __    │
│Le ___: (сег. ____, пал. ____, мои. ____, баз. ____, лимф. ___, эоз ___) │
│КСР (РЭМС) (указать дату): ________________/200__ г.                     │
│ВИЧ (указать дату) __/__/200__ г. __________________________________     │
│HBsAg (указать дату): __/__/200__ г. ________________________________    │
│Общий анализ мочи (указать дату): __/__/200__ г. ____________________    │
│Уд. вес ___, цвет ____, прозрачность ____, белок ____, клетки _________  │
│ЭКГ (указать дату): __/__/200__ г. _________________________________     │
│Флюорография легких (указать дату): __/__/200__ г. __________________    │
│                                                                         │
│              М.П.            Подпись леч. врача ______________________  │
│                              Подпись руководителя ____________________  │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…