┌═════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════════‰
│ Ханты-Мансийский │ │
│ автономный округ - Югра │ НАРОДНЫЙ ДРУЖИННИК │
│ ______________________________ │ │
│(наименование муниципального образования)│Фамилия ________________________________ │
│ Удостоверение N ___ │Имя ________________________________ │
│ │Отчество ________________________________ │
│ │ │
├══════════‰ │______________________________________ │
│ Место │Дата "___" _________ 20___ г.│ (глава местной администрации │
│ для │выдачи │ (исполнительно-распорядительного органа│
│фотографии│ │ муниципального образования) │
│ │ _______________________ │ │
│ │ (личная подпись) │М.П. ______________ ________________ │
│ │М.П. │ │
└══════════┴══════════════════════════════┴══════════════════════════════════════════…