ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ УМЕРШЕГО
СОГЛАСНО ГАРАНТИРОВАННОМУ ПЕРЕЧНЮ УСЛУГ (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
МБУ "Специализированная похоронная служба
городского округа Верхняя Пышма"
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ____________ N ___________________
(серия)
выдан "__" _______________________ 20__ г.
_________________________________________,
(кем выдан)
адрес: ___________________________________
_________________________________________,
телефон: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести погребение умершего(ей):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
согласно гарантированному перечню услуг по погребению, определенному
статьей 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и
похоронном деле".
Место нахождения тела умершего(ей) ________________________________________
(адрес, наименование
медицинского учреждения)
свидетельство о смерти _____________ N _____________ от ___________________
свидетельство о смерти ранее захороненного родственника ___________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ранее захороненного,
__________________________________________________________________________.
(серия, номер и дата выдачи свидетельства о смерти ранее захороненного
родственника))
в секции N ______________________________________________________ кладбища.
(наименование)
Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае
возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и
перезахоронения буду производить за свой счет.
Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.
Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации
за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.
Приложение: 1. ____________________________________ на ___ л. в __ экз.
(наименование документа)
2. ____________________________________ на ___ л. в __ экз.
(наименование документа)
3. ____________________________________ на ___ л. в __ экз.
(наименование документа)
_______________________ (подпись) ____________ (дата)
Заключение администрации кладбища:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись сотрудника
МБУ "Специализированная похоронная служба
Городского округа Верхняя Пышма" _____________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
___________________
(дата)