Реестр счетов на оплату I этапа проведенной диспансеризации сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
на _____________ 20 ____ года
Учреждение-отправитель ________________________________________________________________________
Вид деятельности ______________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________________________________
Учреждение получатель
Периодичность: ежемесячно, 10 числа _____________________________________________________________
Единица измерения (руб.) ________________________________________________________________________
Договор между страховой медицинской организацией и медицинской организацией
________________________
дата заключения договора и N
N п/п | Ф.И.О. | Пол м/ж | Дата рождения, (число, месяц, год) | Адрес по месту регистрации | N, серия полиса ОМС | Диагноз по МКБ-10 (основной) | Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований | Тариф проведение диспансеризации, руб. | Группы состояния здоровья несовершеннолетних, прошедших диспансеризацию | ||||||||||||||||||||
УЗИ | |||||||||||||||||||||||||||||
педиатр | невролог | офтальмолог | детский хирург | отоларинголог | акушер-гинеколог (девочки) | детский стоматолог (с 3-х лет) | ортопед-травматолог | психиатр (с 3-х лет) | детский уролог-андролог (мальчики) | детский эндокринолог (с 5 лет) | клинический анализ крови | клинический анализ мочи | уровень глюкозы в крови | электрокардиография | флюорография (с 15-ти лет) | органов брюшной полости и сердца | щитовидной железы (с 7 лет) | репродуктивной сферы (с 7 лет) | тазобедренных суставов (до 1 года) | нейросонография (до 1 года) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
1 | |||||||||||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||||||||||
Итого по странице | |||||||||||||||||||||||||||||
Главный врач
Главный бухгалтер
М.П.