ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К ТАРИФНОМУ СОГЛАШЕНИЮ О СТОИМОСТИ И ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ПО ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ В 2018 ГОДУ

     
Приложение N 4
к Порядку

 СЧЕТ N ____ от "___" __________ 20___ г. на оплату расходов по проведению диспансеризации сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью

за __________________ 20____ года

отчетный месяц

Медицинская организация отправитель: ______________________________________

(наименование медицинской организации)

Адрес: ____________________________________________________________________

(юридический адрес медицинской организации)

ИНН/КПП: __________________________________________________________________

(ИНН и КПП медицинской организации)

Банковские реквизиты ______________________________________________________

Плательщик: _______________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

Адрес: ____________________________________________________________________

(юридический адрес страховой медицинской организации)

ИНН/КПП: __________________________________________________________________

(ИНН и КПП страховой медицинской организации)

Банковские реквизиты ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации __________________     _______________

(Ф.И.О.)          (подпись)

Главный бухгалтер                 __________________     _______________

М.П.                            (Ф.И.О.)          (подпись)