СЧЕТ N ____ от "___" __________ 20___ г. на оплату расходов за проведение в 2018 году второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения пациентам, направленным на второй этап в конце 2017 года
за __________________ 20____ года
отчетный месяц
Медицинская организация отправитель: ______________________________________
(наименование медицинской организации)
Адрес: ____________________________________________________________________
(юридический адрес медицинской организации)
ИНН/КПП: __________________________________________________________________
(ИНН и КПП медицинской организации)
Банковские реквизиты ______________________________________________________
Плательщик: _______________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Адрес: ____________________________________________________________________
(юридический адрес страховой медицинской организации)
ИНН/КПП: __________________________________________________________________
(ИНН и КПП страховой медицинской организации)
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предмет счета | Количество | Тариф на проведение диспансеризации (руб.) | Сумма (руб.) |
Оплата II этапа диспансеризации по каждому виду услуг | |||
Всего к оплате (НДС не облагается) |
Руководитель медицинской организации __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер __________________ _______________
М.П. (Ф.И.О.) (подпись)