РЕЕСТР СЧЕТОВ на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в 2018 году в рамках второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения 2017 года
Наименование медицинской организации ____________________________________________________________________________
за период с ______________________ по __________________________
В страховую медицинскую организацию ____________________________________________________________________________________________
N позиции реестра | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Дата рождения | Место рождения | работающий / неработающий студент очного обучения | Данные документа, удостоверяющего личность | Место жительства | Место регистрации | СНИЛС (при наличии) | N полиса обязательного медицинского страхования | Вид оказанной медицинской помощи (код) | Диагноз в соответствии с МКБ-10 | Второй этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код), тариф на оплату второго этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу | Стоимость второго этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу | Результат диспансеризации (код) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 14.1 | 14... | 15 | 16 | |||||||
Дата начала | Дата окончания | Код специальности | Тариф | Дата начала | Дата окончания | Код специальности | Тариф | ... | ... | |||||||||||||||
Главный бухгалтер ___________________________________
(подпись, расшифровка подписи
М.П.
Исполнитель ________________________________________
(подпись и расшифровка подписи)
Дата ____________________