Недействующий

О временной маршрутизации взрослых больных соматического профиля для оказания паллиативной медицинской помощи в Свердловской области (с изменениями на 4 февраля 2019 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 25.12.2023 N 3095-п)

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 января 2018 г. N 12-п

Форма

Листок учета амбулаторного пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, для включения в реестр

┌═════┬═══════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│N п/п│ Сведения о пациенте │

├═════┼══════════════════════════════════┬════════════════════════════════┤

│1. │Фамилия, имя, отчество пациента │ │

├═════┼══════════════════════════════════┼════════════════════════════════┤

│2. │Дата рождения │ │

│3. │Полис обязательного медицинского │ │

│ │страхования (при наличии) │ │

│4. │Адрес регистрации │ │

│5. │Адрес фактического проживания │ │

│7. │Наименование, адрес и телефон │ │

│ │медицинской организации, в которой│ │

│ │пациент признан имеющим показания │ │

│ │к паллиативной медицинской помощи │ │

│9. │Наличие совместно проживающих │ │

│ │взрослых членов семьи или иных │ │

│ │лиц, имеющих возможность │ │

│ │осуществлять уход за пациентом │ │

│ │(с указанием их количества, │ │

│ │возраста, степени родства) │ │

│10. │Телефон пациента │ │