ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
В _________________________________________
(наименование органа
местного самоуправления, территории)
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
___________________________________________
(место работы родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего: _____________________________
___________________________________________
(адрес места жительства)
тел. дом. _________________________________
тел. сот. _________________________________
имеющего документ, удостоверяющий личность:
паспорт гражданина РФ серия _______________
номер _____________________________________
выдан: ____________________________________
___________________________________________
(кем и когда выдан документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка;
полная дата рождения, школа N)
в:
┌══‰
│ │ санаторно-курортную организацию (санаторий, санаторный
└══… оздоровительный лагерь круглогодичного действия)
┌══‰
│ │ загородный оздоровительный лагерь
└══…
┌══‰
│ │ лагерь с дневным пребыванием детей
└══…
на период _________________________________________________________________
(указать месяц календарного года)
Льготы: Вместе с тем сообщаю, что я:
1) являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть);
2) являюсь получателем государственной социальной помощи ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть).
Категория ребенка:
┌══‰
│ │ ребенок, оставшийся без попечения родителей;
└══…
┌══‰
│ │ ребенок из многодетной семьи;
└══…
┌══‰
│ │ ребенок, вернувшийся из воспитательных колоний и специальных
└══… учреждений закрытого типа;
┌══‰
│ │ ребенок безработных родителей;
└══…
┌══‰
│ │ ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца;
└══…
┌══‰
│ │ ребенок - проживающий в малоимущей семье.
└══…
Дата _________________ Подпись _____________/______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) копия свидетельства о рождении (или паспорта ребенка)
2) копия паспорта родителя (2, 3, 5 и 17 стр.)
3) справка с места работы родителей
4) справка медицинская (форма 070/у)
5) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования на
заявителя и на ребенка (СНИЛС);
6) документы, подтверждающие льготы
Дата _________________ Подпись _____________/_____________
___________________________________________________________________________
указать электронную почту или номер факса, куда отправить решение о
постановке на учет либо отказе в получении путевки