Утверждена
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 января 2018 года N 24-П
ФОРМА ЭКСПРЕСС-АНКЕТЫ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО
от 26.12.2019 N 1403-П)
ЭКСПРЕСС-АНКЕТА по факту попытки суицида несовершеннолетнего
1. Время и дата обращения в медицинскую организацию __________________.
2. Ориентировочное время суицидальной попытки ________________________.
3. Место совершения суицидальной попытки _____________________________.
4. Ф.И.О. несовершеннолетнего ________________________________________.
5. Дата рождения _____________________________________________________.
6. Пол: мужской ______, женский ______.
7. Место жительства __________________________________________________.
8. Место учебы/работы: _______________________________________________.
9. Категория: сирота ______, инвалид ______.
10. Состоял на учете: в школе ______________, КДН и ЗП _______________,
ОМВД ________, у врача-психиатра ________, у врача-нарколога ________.
11. Статус семьи: социально благополучная __________________, социально
неблагополучная ________________, находящаяся в социально опасном положении
__________________, полная ___________________, неполная _________________,
многодетная _________, малообеспеченная __________, опекунская ___________,
приемная ________, беженцев и вынужденных переселенцев ________.
12. Категория родителей: злоупотребляют спиртными напитками __________,
употребляют наркотические вещества __________, имеют судимость ___________,
пенсионеры __________, инвалиды ___________, безработные __________, другое
(указать) ________________.
13. Ранее имели место попытки суицида _______________, ранее высказывал
намерение совершить суицидальную попытку __________.
14. Суицидальной попытке предшествовала конфликтная ситуация: с
педагогами __________, со сверстниками __________, с родителями __________,