УТВЕРЖДЕНА
постановлением Губернатора
Новосибирской области
от 03.08.2009 N 333
В_______________________________________________________________________________________________________
(указывается наименование органа государственной власти (государственного органа)
Новосибирской области)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
государственного гражданского служащего Новосибирской области(1)
Я,_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________,
(место службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу:_________________________________________________
(адрес места жительства)
______________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. моей(моего)
______________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
_________________
(1) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Новосибирской области, который представляет сведения.
Раздел 1. Сведения о доходах (1)
N | Вид дохода | Величина дохода (2 |
1 | 2 | 3 |
1 | Доход по основному месту работы | |
2 | Доход от педагогической деятельности | |
3 | Доход от научной деятельности | |
4 | Доход от иной творческой деятельности | |
5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
7 | Иные доходы (указать вид дохода): | |
1) | ||
2) | ||
3) | ||
8 | Итого доход за отчетный период |
_________________
(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N | Вид и наименование имущества | Вид собственности (1) | Место нахождения (адрес) | Площадь |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Земельные участки (2): | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
2 | Жилые дома: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
3 | Квартиры: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
4 | Дачи: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
5 | Гаражи: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
6 | Иное недвижимое имущество: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) |