Губернатору Новосибирской области
______________________________________
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________
______________________________________
______________________________________,
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 10 Закона Новосибирской области от 27.12.2002 N 85-ОЗ «О наградах Новосибирской области» прошу назначить мне, награжденному знаком отличия «За заслуги перед Новосибирской областью» в соответствии с постановлением Губернатора Новосибирской области от «___»____________20___г. N______, ежемесячную доплату.
Прошу ежемесячную доплату перечислять на счет N__________________________ в _________________________________________
(наименование банка)
В случае изменения счета, а также перемены места проживания обязуюсь в 7-дневный срок сообщить об этом в министерство труда и социального развитияНовосибирской области. За достоверность данных несу личную ответственность.
Дата _____________ Подпись ____________________