Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (с изменениями на 10 февраля 2022 года)

(лицензирующий орган)

Заявитель

,

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

настоящим уведомляю о начале осуществления деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

регистрационный номер лицензии

,

в соответствии с договором (контрактом) на выполнение работ, оказание услуг

от

г. N

при отсутствии договора (контракта) начало фактического осуществления работ (оказания услуг)

"

"

г.

наименование объекта

адрес(а) выполнения работ

(при выполнении работ в части помещений указываются их номера)

работник, ответственный за осуществление лицензируемого вида деятельности

(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), реквизиты документа, подтверждающего отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей)

работники лицензиата, привлекаемые к выполнению работ (оказанию услуг)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), реквизиты документа, подтверждающего отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей)

оборудование, применяемое при выполнении работ (оказании услуг)

(наименование)

(заводской (серийный) номер)

(номер, дата свидетельства о поверке)

(должность руководителя)

(подпись)

М.П. (при наличии)

(фамилия и инициалы)

"

"

г.