Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (с изменениями на 10 февраля 2022 года)

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий

Заявитель

(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя))

адрес места нахождения (места жительства)

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

,

(вид документа)

выдан

"

"

г.

(для физических лиц)

почтовый адрес:

телефон:

, факс:

, электронная почта:

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

(ОГРН, ОГРНИП):

,

(ненужное зачеркнуть)

(ИНН):

прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:

наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):

(ИНН):

,

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

(ненужное зачеркнуть)

(должность)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)