Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (с изменениями на 10 февраля 2022 года)

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)

Заявитель

(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)

адрес места нахождения:

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

почтовый адрес:

телефон:

, факс:

, электронная почта:

организационно-правовая форма:

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН):

, серия:

, N

,

выдано

"

"

20

г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН):

, серия:

, N

,

выдано

"

"

20

г.

в лице

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности

(вид деятельности)

,

в соответствии с лицензией МЧС России от

"

"

г.

N

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

(ненужное зачеркнуть)

(должность руководителя)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)