Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (с изменениями на 10 февраля 2022 года)

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)

     Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

,

(вид документа)

выдан

"

"

г.

(кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

телефон:

, факс:

, электронная почта:

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН):

, серия:

, N:

, выдано

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

серия:

, N:

, выдано

сообщаю, что прекратил осуществление деятельности

(вид деятельности)

в соответствии с лицензией МЧС России от

"

"

г.

N

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

(ненужное зачеркнуть)

(фамилия и инициалы)

(подпись)

М.П. (при наличии)