Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (с изменениями на 10 февраля 2022 года)

(лицензирующий орган)

Заявитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

,

(вид документа)

Выдан "

"

г.

(кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон:

, факс (при наличии):

, электронная почта (при наличии):

,

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя:

, свидетельство о государственной регистрации

физического лица в качестве индивидуального предпринимателя: серия

N

,

выдано "____" ______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

серия

, N

, выдано "___" ___________ 20___ г. реквизиты документа,

подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,

(дата и номер документа)

(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

просит внести изменения в реестр лицензий от

"

"

г.

N

в связи с

(причина)

на осуществление:

(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на ___________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.

(ненужное зачеркнуть)

(фамилия и инициалы)

(подпись)

М.П. (при наличии)