Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (с изменениями на 10 февраля 2022 года)

(лицензирующий орган)

Заявитель

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное)

адрес места нахождения:

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или)

адреса филиалов):

почтовый адрес

телефон:

, факс (при наличии):

, электронная почта (при наличии):

организационно-правовая форма:

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

, свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

N

, выдано "___" ___________ 20___ г. идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН):

серия:

, N:

,

выдано "

"

20

г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной

пошлины,

(дата и номер документа)

(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

в лице

(должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

просит внести изменения в реестр лицензий от

"

"

г. N

в связи с

(причина)

на осуществление:

(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)

Руководитель

с условиями и требованиями

(сокращенное или полное наименование юридического лица)

лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на __________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.

(ненужное зачеркнуть)

(должность руководителя)

(подпись)

М.П. (при наличии)

(фамилия и инициалы)