Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (с изменениями на 10 февраля 2022 года)

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель

(фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность,

серия

(вид документа)

N

, выдан

"

"

г.

(кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон:

, факс:

, электронная почта:

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП):

 , серия:

, N

,

выдано

"

"

г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

серия:

, N

, выдано

"

"

г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,

(указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на

л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию; не направлять информацию.

(ненужное зачеркнуть)

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

(ненужное зачеркнуть)

(фамилия и инициалы)

(подпись)

М.П. (при наличии)