Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (с изменениями на 10 февраля 2022 года)

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Заявитель

(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)

адрес места нахождения:

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса

филиалов):

почтовый адрес:

телефон:

, факс:

, электронная почта:

организационно-правовая форма:

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН):

, свидетельство о государственной регистрации юридического лица

серия:

, N

, выдано

"

"

20

г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

документ о постановке на налоговый учет серия:

, N

,

выдано

"

"

г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,

(указать дату и номер документа)

в лице

(должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель

 с условиями и

(сокращенное или полное наименование организации)

требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на

л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию; не направлять информацию.

(ненужное зачеркнуть)

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

(ненужное зачеркнуть)

(должность руководителя)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)