"Приложение к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги по назначению
обеспечения по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов,
связанных с медицинской, социальной и профессиональной
реабилитацией застрахованного при наличии прямых
последствий страхового случая, утвержденному приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 14 мая 2019 года N 252
Форма
В | ||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||||||||||||||
от | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||||
проживающего по адресу: | ||||||||||||||
дата рождения: | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||
наименование: | , | |||||||||||||
серия | N | |||||||||||||
выдан | ||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | ||||||||||||||
телефон: | ||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||
(СНИЛС): N | ||||||||||||||
Представитель заявителя: | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) | ||||||||||||||
проживающий по адресу: | ||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||
наименование | ||||||||||||||
серия | N | , | ||||||||||||
выдан | ||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | ||||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия | ||||||||||||||
представителя заявителя: | ||||||||||||||
телефон: |
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части: | ||
(указать конкретные виды обеспечения) | ||
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить): | ||
через кредитную организацию на лицевой счет N | ||
в | ||
(наименование банка, кредитной организации) | ||
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии): | ||
почтовым переводом по адресу: | ||||||||||||
через иную организацию: | ||||||||||||
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица) | ||||||||||||
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги: | ||||||||||||
1) | ||||||||||||
2) | ||||||||||||
3) | ||||||||||||
... | ||||||||||||
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить): | ||||||||||||
Вручить в территориальном органе Фонда | Вручить в МФЦ | |||||||||||
Направить по почте | Направить в форме электронного документа | |||||||||||
(при направлении заявления через Единый портал) | ||||||||||||
Подтверждаю согласие на участие в CMC-опросе о качестве предоставления государственных услуг | ||||||||||||
(отметить при необходимости). | ||||||||||||
Номер мобильного телефона: | ||||||||||||
(подпись заявителя/представителя) | (дата) | |||||||||||
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), | ||||||||||||
проверены, заявление с приложением ____________ документов принято "____" ______________, | ||||||||||||
зарегистрировано под N ________________. | ||||||||||||
М.П. | ||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||
"_____" ___________________ | ||||||||||||
(дата) |
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
N п/п | Наименование документа (сведения) | Дата получения | Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации |
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен | ||||||
М.П. | ||||||
(должность лица, принявшего документы) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
"_____" ________________ | ||||||
(дата) |
".
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал