Рекомендуемый образец
Сведения о лекарственных препаратах, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоиднои, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей | |||||
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | |||||
за | 20 | г. | |||
(отчетный период) |
Таблица 1. Сведения о номенклатуре, количестве и стоимости лекарственных препаратов
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата | Лекарст- | Дози- | Коли- | Торговое наиме- | Серия | Дата окон- | Цена за единицу товара в соответствии с государственным контрактом на поставку, руб. | Количество упаковок лекарст- | Остаток лекарственного препарата на 1 число отчетного периода, количество упаковок |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных лекарственных препаратах либо о появлении дополнительной потребности в лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, включенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, а также в связи с изменениями в назначениях медицинскими работниками лекарственных препаратов указанным больным
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, количество доз в упаковке | Данные о дополнительной потребности в лекарственном препарате с указанием причины ее возникновения | Данные об образовании дополнительного запаса лекарственного препарата с указанием причины его образования | ||
количество упаковок | причина | количество упаковок | причина | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Исполнитель | |||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (адрес электронной почты, контактный телефон) | ||||
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | МП | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |