Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Представитель заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес:

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

N

кем и когда выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

Телефон

Прошу: (нужное отметить)

предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;

предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

вручить в территориальном органе Фонда

направить по почте

вручить в МФЦ

направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

     Приложение: (нужное отметить)

Справка для получения путевки по форме N 070/у

от

N

Направление к месту лечения (копия) от

N

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)

(дата госпитализации)

Талон N 2

(маршрут следования)

Подпись заявителя

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.

Заявление принято

(дата, время)

Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего

документы