Форма
(наименование государственного учреждения |
Карточка учета от "__" ________ 20__ г. N ______________ | Признан безработным с "__" _________ 20__ г. | ||||||||||||||||||||||||||||
помощи в связи с истечением установленного | |||||||||||||||||||||||||||||
периода выплаты пособия по безработице | Размер среднего заработка за последние три месяца по последнему месту работы | ||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. гражданина | |||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | серия | Лицевой счет | |||||||||||||||||||||||||||
номер | дата выдачи "___" ________ 20__ г. | Кредитная организация | |||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | Дата | ||||||||||||||||||||||||||||
Период выплаты пособия по безработице: | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | с | по | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства, телефон | с | по | |||||||||||||||||||||||||||
Период выплаты материальной помощи: | |||||||||||||||||||||||||||||
Уволен "___" _________ 20__ г. в связи с | с | по | с | по | |||||||||||||||||||||||||
с | по | с | по | ||||||||||||||||||||||||||
с | по | с | по | ||||||||||||||||||||||||||
Продолжительность страхового стажа, дающего право на увеличение периода выплаты пособия по безработице ____________ | |||||||||||||||||||||||||||||
Количество недель трудовых (служебных) отношений в течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы _____________ | Период выплаты | Назначено | Примечание | ||||||||||||||||||||||||||
| пособие | материальная помощь | |||||||||||||||||||||||||||
Наличие и вид удержаний | |||||||||||||||||||||||||||||
Исполнительный лист от "___" ____________ 20__ г. N ________________ | |||||||||||||||||||||||||||||
Ранее получал пособие по безработице | |||||||||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона
N | Дата | Период выплаты | Коли- | НАЧИСЛЕНИЯ | Итого | УДЕРЖАНО | Сумма к | Примечание | ||||
ведомости | пособия или | чество дней | пособие | матери- | начис- | удержа- | итого удер- | выдаче | ||||