приказом Минтруда России
от 2 сентября 2020 года N 561н. -
См. предыдущую редакцию)
На бланке государственного | Форма |
учреждения службы занятости | |
населения |
Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы
от "_____" _______________ 20____ г. N ________
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ
СНИЛС | ||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Возраст | Пол | ||||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||||||
серия | номер | дата выдачи "___" __________ 20___ г. | ||||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||
Адрес места пребывания | ||||||||||||||||||||||
Дата окончания регистрации по месту пребывания | ||||||||||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||||||||
Семейное положение | Количество детей до 18 лет: | |||||||||||||||||||||
из них до 3 лет | ||||||||||||||||||||||
Отношение к занятости | ||||||||||||||||||||||
Основание незанятости | ||||||||||||||||||||||
Особые категории | ||||||||||||||||||||||
Дата наступления незанятости | ||||||||||||||||||||||
Образование | ||||||||||||||||||||||
Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация (профессия, специальность) | ||||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о квалификации | ||||||||||||||||||||||
Сведения о трудовой деятельности
Квалификация, профессия (специальность), | ||||||||
должность, стаж работы: | ||||||||
Перечень профессий (специальностей) | ||||||||
Последнее место работы (службы): | ||||||||
сведения о работодателе: | наименование | |||||||
форма собственности | ||||||||
Профессия (должность), стаж работы | ||||||||
дата увольнения | ||||||||
основание увольнения | ||||||||
средний заработок за последние три месяца | ||||||||
количество недель трудовых (служебных) отношений в | ||||||||
течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы | ||||||||
Оборотная сторона
ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ
Заключение о пригодности или непригодности гражданина к выполнению отдельных видов работ: | ||||||
дата выдачи | ||||||
срок действия | ||||||
кем выдано | ||||||
ограничения | ||||||
Решение бюро медико-социальной экспертизы: | ||||||
дата выдачи | ||||||
кем выдано | ||||||
группа инвалидности | ||||||
степень ограничения к трудовой деятельности | ||||||
срок действия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида | ||||||
рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда | ||||||
рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства | ||||||
инвалида | ||||||
Достоверность сведений, представленных мною для получения государственной услуги, подтверждаю. | |||||||||||||||
С положениями Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" ознакомлен. | |||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. гражданина) | (дата) | |||||||||||||
Работник государственного учреждения службы занятости населения | |||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||