Об утверждении типовой формы и порядка заключения соглашения о предоставлении медицинским организациям, указанным в части 6_6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала (с изменениями на 31 октября 2022 года)
Приложение
к типовой форме соглашения
о предоставлении медицинским
организациям, указанным в части 6_6
статьи 26 Федерального закона
"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации", средств
нормированного страхового запаса
территориального фонда обязательного
медицинского страхования для
софинансирования расходов медицинских
организаций на оплату труда врачей и
среднего медицинского персонала,
утвержденной приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 22 февраля 2019 года N 86н
(В редакции, введенной в действие
с 22 марта 2021 года
приказом Минздрава России
от 12 февраля 2021 года N 71н. -
См. предыдущую редакцию)
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВКА |
(наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по видам, определяемым в соответствии с частью 6_6 статьи 26 Федерального закона) |
для софинансирования расходов медицинской организации на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала |
за ________ 20__ года |
(месяц) |
Численность на 1 января текущего года или на дату распределения объемов предоставления медицинской помощи, чел. | Принято на последнее число отчетного месяца, чел. | Уволено на последнее число отчетного месяца, чел. | Численность на последнее число отчетного месяца, чел. | Прирост численности на последнее число отчетного месяца, чел. | Общая сумма за счет средств обязательного медицинского страхования начисленной заработной платы и начисления на оплату труда в отчетном месяце на прирост численности, руб. и коп. | Общая потребность, руб. и коп. гр.11 + гр.12 | ||||||
Врачи | Средний медицин- | Врачи | Средний медицин- | Врачи | Средний медицин- | Врачи гр.1 + гр.3 - гр.5 | Средний медицинский персонал гр.2 + гр.4 - гр.6 | Врачи гр.7 - гр.1 | Средний медицинский персонал гр.8 - гр.2 | Врачи | Средний медицинский персонал | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
________________
Заполняется нарастающим итогом с начала года.
В случае если значение по графе 9 или 10 меньше или равно нулю, графы 11 или 12 соответственно принимаются равными нулю.
Графы 11-13 заполняются в рублях и копейках. | ||||||||||||
Руководитель | ||||||||||||
(подпись) | М.П. | (расшифровка подписи) | ||||||||||
Исполнитель | ||||||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||
(дата составления) | ||||||||||||
Согласовано | ||||||||||||
(подпись уполномоченного лица органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) | (расшифровка подписи) | |||||||||||