СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N__________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | военно-врачебной комиссией (далее - ВВК) | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование ВВК) | |||||||||||||||||||||||||||||||
по распоряжению | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать должностное лицо, дату, номер документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||
освидетельствован | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. Год рождения | , в Вооруженных Силах Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||
Федерации служил с | по | . | |||||||||||||||||||||||||||||
(месяц, год) | (месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
в системе МЧС России служит с | по | . | |||||||||||||||||||||||||||||
(месяц, год) | (месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. Специальное звание | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Занимаемая должность | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
специальность в соответствии с занимаемой должностью | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
5. Место службы | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
6. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил | |||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | . | |||||||||||||||||||||||||||||
(месяц, год) | (месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
в МЧС России служил с | по | . | |||||||||||||||||||||||||||||
(месяц, год) | (месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
7. Рост _____ см. Масса тела ______ кг. Окружность груди (спокойно) ______ см. | |||||||||||||||||||||||||||||||
8. Жалобы | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
9. Анамнез | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких | |||||||||||||||||||||||||||||||
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие документов об обстоятельствах | |||||||||||||||||||||||||||||||
получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия | |||||||||||||||||||||||||||||||
и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни | |||||||||||||||||||||||||||||||
на выполнение служебных обязанностей; предыдущие медицинские освидетельствования | |||||||||||||||||||||||||||||||
и их результаты, цель настоящего освидетельствования) | |||||||||||||||||||||||||||||||
10. Находился на обследовании и лечении | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать название медицинской организации и время пребывания в ней) | |||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||
11. Данные объективного исследования | |||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и | |||||||||||||||||||||||||||||||
других исследований) | |||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||
13. Заключение ВВК | |||||||||||||||||||||||||||||||
а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний | |||||||||||||||||||||||||||||||
(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли | |||||||||||||||||||||||||||||||
по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность | |||||||||||||||||||||||||||||||
освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания. | |||||||||||||||||||||||||||||||
После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность | |||||||||||||||||||||||||||||||
освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной | |||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||
формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней). | |||||||||||||||||||||||||||||||
б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование: На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и дополнительных требований_____(приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать степень ограничения, заключение о годности к службе в должности, | |||||||||||||||||||||||||||||||
выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование) | |||||||||||||||||||||||||||||||
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание | |||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель ВВК | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | Врачи-специалисты: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК: | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)" | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель ВВК | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес ВВК | |||||||||||||||||||||||||||||||