| |||
(гербовая печать организации, учреждения) | |||
КАРТА N | |||
I Паспортные данные | |||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
(для лиц рядового и начальствующего состава специальное звание) | |||
2. Год рождения | |||
3. Постоянное место жительства (адрес) | |||
4. Наименование образовательной организации, в которую поступает кандидат | |||
| |||
Освидетельствование | |||||||||
Предварительное | Окончательное | ||||||||
1 | 2 | 3 | |||||||
5. Жалобы и анамнез. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ | |||||||||
6. Перенесенные болезни и травмы | |||||||||
7. Флюорографические и рентгенологические исследования | |||||||||
8. Лабораторные исследования | |||||||||
9. ЭКГ-исследование | |||||||||
10. Другие исследования | |||||||||
11. Антропометрические данные: рост/масса тела | |||||||||
Окружность груди | |||||||||
Спирометрия | |||||||||
Динамометрия | Ручная | Правая кисть | Левая кисть | Правая кисть | Левая кисть | ||||
Становая | |||||||||
12. Хирург. | |||||||||
Кожа и видимые слизистые | |||||||||
Лимфатические узлы | |||||||||
Костно-мышечная система | |||||||||
Периферические сосуды | |||||||||
Мочеполовая система | |||||||||
Анус и прямая кишка | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
13. Терапевт. | |||||||||
Сердечно-сосудистая система | |||||||||
Функциональная проба | В покое | После нагрузки | Через 2 минуты | В покое | После нагрузки | Через 2 минуты | |||
Пульс в минуту | |||||||||
Артериальное давление | |||||||||
Органы дыхания | |||||||||
Органы пищеварения | |||||||||
Почки | |||||||||
Селезенка | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
14. Невропатолог. | |||||||||
Двигательная сфера | |||||||||
Рефлексы | |||||||||
Чувствительность | |||||||||
Вегетативная нервная система | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
15. Психиатр. | |||||||||
Интеллектуально-мнестическая сфера | |||||||||
Эмоционально-волевая сфера | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
16. Окулист | Правый глаз | Левый глаз | Правый глаз | Левый глаз | |||||
Цветоощущение | |||||||||
Острота зрения без коррекции | |||||||||
Острота зрения с коррекцией | |||||||||
Рефракция скиаскопически | |||||||||
Бинокулярное зрение | |||||||||
Ближайшая точка ясного зрения | |||||||||
Слезные пути | |||||||||
Веки и конъюнктивы | |||||||||
Положение и подвижность глазных яблок | |||||||||
Зрачки и их реакция | |||||||||
Оптические среды | |||||||||
Глазное дно | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
17. Оториноларинголог. | Справа | Слева | Справа | Слева | |||||
Речь | |||||||||
Носовое дыхание | |||||||||
Обоняние | |||||||||
Шепотная речь | |||||||||
Барофункция уха | |||||||||
Функция вестибулярного автомата | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
18. Стоматолог. | |||||||||
Слизистая полости рта | |||||||||
Зубы | |||||||||
Десны | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
19. Дерматолог. | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
20. Гинеколог. Данные осмотра | |||||||||
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров") | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
21. Другие врачи-специалисты | |||||||||
III. Заключения военно-врачебной комиссии (далее - ВВК): | |||||||
22. Предварительное медицинское освидетельствование | |||||||
(наименование ВВК) | |||||||
Заключение N ________ от "__ " _______________________ 20__ г. | |||||||
Диагноз | |||||||
(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от | |||||||
того применяются ли освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе | |||||||
Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания) | |||||||
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и таблицы дополнительных требований (далее - ТДТ)______, приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356) | |||||||
(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения), | |||||||
годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в | |||||||
(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования, находящуюся в ведении МЧС России, указать наименование образовательной организации, факультет) | |||||||
Примечание: | |||||||
(лицам, признанным временно не годными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование) | |||||||
Председатель ВВК | |||||||
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||
М.П. | |||||||
Секретарь ВВК | |||||||
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК | |||||||
(наименование организации) | |||||||
Заключение N ________ от "__ " _______________________ 20__ г. | |||||||
Диагноз | |||||||
(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, | |||||||
в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной | |||||||
противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания) | |||||||
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ ___________ (приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356) | |||||||
(для лиц, поступающих в образовательную организацию МЧС России, указать "годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в" наименование образовательной организации, факультет) | |||||||
Примечание: | |||||||
Председатель ВВК | |||||||
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||
М.П. | |||||||
Секретарь ВВК | |||||||
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК: | |||||||
(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)") | |||||||
(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК) | |||||||
Председатель ВВК | |||||||
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия) | |||||||
М.П. | |||||||