О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, и сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, и сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы и формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий в системе МЧС России (с изменениями на 17 октября 2022 года)
Форма N 12
Угловой штамп | |||||||||||||
Справка | |||||||||||||
от | N | ||||||||||||
(дата) | |||||||||||||
Заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК): | |||||||||||||
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||
(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии) в родительном падеже, год рождения) | |||||||||||||
(указать диагноз, на русском языке, без сокращений) | |||||||||||||
по которому он заключением ВВК | от ______ N ______ на основании | ||||||||||||
(наименование ВВК) | |||||||||||||
статей _____ графы _____ Расписания болезней (приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356) был признан _________________________ (заключение о категории годности) | |||||||||||||
приведшее к смерти | (дата смерти) | ||||||||||||
формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания | |||||||||||||
Примечание | |||||||||||||
(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения и основание для отмены) | |||||||||||||
Основание: протокол заседания ВВК от _______________ N_____. | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
Председатель | |||||||||||||
специальное звание | инициалы, фамилия | ||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК: | |||||||||||||
(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)" | |||||||||||||
(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК) | |||||||||||||
Председатель ВВК | |||||||||||||
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия) | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
________________
| |||||||||||||