О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, и сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, и сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы и формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий в системе МЧС России (с изменениями на 17 октября 2022 года)

(наименование военно-врачебной комиссии (далее - ВВК)

АКТ N___________
медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Год рождения

3. Образование

4. Гражданская профессия, должность,

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с

по

.

(месяц, год)

(месяц, год)

6. В МЧС России служил с

по

.

(месяц, год)

(месяц, год)

Причина увольнения

7. Специальное звание (для членов семьи: фамилия, имя, отчество (при наличии), специальное звание сотрудника, и кем освидетельствуемый ему приходится)

.

Место службы и должность

.

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев

.

9. Когда и где лечился

.

10. Признавался ли инвалидом

, какой группы

(да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию

.

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (Центральная ВВК, ВВК)

, в каком году

, где

(да, нет)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе

(годным, не годным)

13. Домашний адрес и телефон

.

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью

"

"

20

г.

(подпись, фамилия инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

"

"

20

г.

(подпись)

II. Медицинская часть
(все разделы заполняются врачами-специалистами ВВК)

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Минобороны России и других войск

о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,

.

действовавшего на момент увольнения, категория запаса)

16. Жалобы

.

17. Анамнез

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и другие)

.

Наследственность

.

(отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ

.

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

.

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах: на службе, на

работе, в быту

.

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)

.

(пьет редко или часто, допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний

(лицам, уволенным из Вооруженных Сил Российской

Федерации и других войск, указать диагноз и заключение о категории

годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,

.

травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ (см) Масса тела ________ (кг)

Окружность груди: спокойно ________ (см), вдох _______ (см), выдох ______ (см).

Динамометрия: правая кисть _______, левая кисть ______, становая _______.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие

Кожа и видимые слизистые

.

Лимфатические узлы

Мышечная система

Костная система и суставы

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Прочее

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований (далее - ТДТ),

формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.3. Терапевт

Питание

Кожные покровы

Периферические лимфатические узлы

Видимые слизистые

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы

тоны:

Функциональная проба

В покое сидя

После физической нагрузки (15 приседаний)

Через 2 минуты после физической нагрузки

Пульс (частота в минуту, характер)

Артериальное давление

Органы дыхания

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

Органы пищеварения

Печень

Селезенка

Почки

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.5. Психиатр

Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.6. Окулист

Цветоощущение

Правый глаз

Левый глаз

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.7. Оториноларинголог

Речь

Справа

Слева

Носовое дыхание

Обоняние

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.8. Стоматолог

Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.9. Дерматолог

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.10. Гинеколог

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей, данные о выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза (дата выдачи, цель обследования)

III. Заключение ВВК

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ _____, приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356)

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Примечание

(лицам, признанным временно не годными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы указать на необходимость предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты увольнения)

Председатель ВВК

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Врачи-специалисты:

М.П.

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)"

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК

(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)

М.П.