О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, и сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, и сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы и формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий в системе МЧС России (с изменениями на 17 октября 2022 года)

Протокол от

N

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК)

(наименование ВВК)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения:

3. Должность:

4. Специальное звание:

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы:

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское освидетельствование/заявление

гражданина/иное):

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):

9. Установлено:

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), специальное звание, год рождения)

проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы

(военную службу)

(указать периоды прохождения

,

военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц службы за три

месяца

что подтверждается

(перечислить периоды)

(указать документ)

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения

заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских

организациях и выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование ВВК, дату, номер заключения,

прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу:

Куратор:

инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов ВВК: За -          Против -

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:

12. Заключение ВВК:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии) в родительном падеже, год рождения)

(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

- по которому он заключением ВВК (наименование ВВК) от ____ N _____ на основании статей _____ графы _____ Расписания болезней (приложение N 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 N 356) был

признан

(заключение о категории годности)

- приведшее к смерти

(дата смерти)

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания.

Примечание

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения)

Председатель ВВК

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены ВВК

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _____________________ (указать наименование ВВК) от ______ на __ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение _____________________ (указать наименование ВВК) от ______________ N отправлено __________________.

Документы подшиты в дело N__ том ____ стр.__________ за ____ год.

Секретарь ВВК

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

________________

Указывается в случае, если по данному заболеванию, гражданин в период прохождения службы был освидетельствован.

Указывается в случае вынесения заключения о причинной связи увечий, заболеваний, приведших к смерти.

В формулировке, предусмотренной Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 N 565, в случае вынесения заключения о причинной связи увечья, заболевания в формулировке "военная травма", указывается ссылка на документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья, заболевания.