О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, и сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, и сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы и формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий в системе МЧС России (с изменениями на 17 октября 2022 года)

Угловой штамп

НАПРАВЛЕНИЕ N_______
на медицинское освидетельствование

В

военно-врачебную комиссию (далее - ВВК)

1. Прошу освидетельствовать

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения, группа предназначения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в связи с поступлением на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы на должность (наименование подразделения) ________________, отнесенную к _____ группе предназначения

1.2. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной

службы в связи с поступлением в

(наименование образовательной организации)

1.3. Годности к поступлению в

(наименование образовательной организации)

на факультет_____________________, группа предназначения

1.4. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в должности (наименование подразделения) ___________, отнесенной к _________________ группе предназначения.

1.5. Годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы в связи с увольнением: предполагаемая причина увольнения ____________________________, выслуга лет _____________.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

(указать местность, либо иностранное государство)

1.7.

(указать иную цель освидетельствования)

2. Сведения о гражданине

2.1. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете, приписном свидетельстве

.

2.2. Предыдущее освидетельствование проводилось ВВК

.

(наименование ВВК, дата, результат)

2.3. Проходил военную службу с

по

, причина

увольнения

.

2.4. Проходил (проходит) службу в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы с

по

.

2.5. Контракт заключен до

.

(число, месяц, год)

2.6. Прохождение службы связано с: управлением транспортными средствами; несением службы на открытом воздухе; применением дыхательного аппарата со сжатым кислородом и дыхательного аппарата со сжатым воздухом; воздействием радиоактивных веществ, источников ионизирующего излучения, компонентов ракетных топлив и иных высокотоксичных веществ, токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, источников электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптических квантовых генераторов, микроорганизмов I-II групп патогенности (ненужное зачеркнуть)

3. Необходимо явиться в ВВК не позднее

.

(указать дату)

4. Заключение ВВК прошу (нужное подчеркнуть): выслать в

/выдать

на руки освидетельствованному.

Начальник

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"

"

20

г.