N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) | Дата и место рождения | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ) | Адрес места жительства; адрес места пребывания | Количество акций (долей) и доля в уставном капитале |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Полнота и достоверность представляемых сведений проверена соискателем лицензии и им подтверждается.
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |