Форма
RUS | МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА | СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ | |||||||||||||
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | Федерации международной автомобильной перевозки груза с территории или на территорию третьего государства | ||||||||||||||
М.П. | N | ||||||||||||||
Минтранса России | |||||||||||||||
(подпись заместителя Министра транспорта Российской Федерации, координирующего вопросы выработки государственной политики в области автомобильного транспорта) | |||||||||||||||
1. Государство регистрации транспортного | 2. Срок действия: | ||||||||||||||
средства | |||||||||||||||
(наименование государства) | |||||||||||||||
3. Разрешенный вид международной автомобильной перевозки: | |||||||||||||||
с территории или на | |||||||||||||||
4. Иностранный перевозчик (наименование перевозчика и его адрес) | |||||||||||||||
5. Регистрационный номер транспортного средства | тягач | прицеп/полуприцеп | |||||||||||||
6. Особые отметки | |||||||||||||||
7. Действительно на одну поездку туда и обратно | |||||||||||||||
8. Место, дата выдачи, подпись и печать уполномоченного органа иностранного государства, выдавшего специальное разовое разрешение | |||||||||||||||
Отрывные талоны | |||||||||||||||
Въезд на территорию Российской Федерации | Выезд с территории Российской Федерации | ||||||||||||||
Оборотная сторона бланка специального разового разрешения | |||||||||||||||
9. Дата и место въезда на территорию | _______________ | "__" __________20__ г. | |||||||||||||
Российской Федерации | |||||||||||||||
10. Наименование перевозимых грузов | |||||||||||||||
11. Вес перевозимых грузов | |||||||||||||||
12. Государство и/или пункт погрузки (наименование государства начала поездки) | |||||||||||||||
13. Государство и/или пункт разгрузки (наименование государства завершения поездки) |