исх. N | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(регистрационный номер заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||||||||||||||
(полное и сокращенное наименование заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения (место жительства): почтовый индекс | субъект | |||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||
город (село, поселок) | улица | |||||||||||||||||||||||||||||
дом (строение) | офис (квартира) | |||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес: почтовый индекс | субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
город (село, поселок) | улица | |||||||||||||||||||||||||||||
дом (строение) | офис (квартира) | |||||||||||||||||||||||||||||
ИНН/КПП | / | |||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон ( | ) | , факс ( | ) | , адрес | ||||||||||||||||||||||||||
электронной почты | , данные ответственного лица | |||||||||||||||||||||||||||||
(телефон, адрес электронной почты) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу ФАС России рассмотреть спор (разногласия) с | ||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, решение которого оспаривается) | ||||||||||||||||||||||||||||||
по | ||||||||||||||||||||||||||||||
(оспариваемое решение) | ||||||||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. | N | ||||||||||||||||||||||||||
(дата и номер оспариваемого решения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Примененный тариф - | . | |||||||||||||||||||||||||||||
Тариф утвержденный - | . | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявляемые требования: |
(аргументация заявляемых требований, указание на допущенные при применении цен (тарифов) нарушения, прочая информация, имеющая значение для подтверждения обоснованности заявленных требований) |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы согласно описи: |
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов, нумерация листов в папках | Сведения о представлении документа в регулирующий орган (был/не был представлен) | Дата представления в регулирующий орган (в случае непредставления документа не заполняется, ставится знак "-") |
1 | ||||
2 | ||||
...* | ||||
...* |
________________
* Количество пунктов в описи определяется заявителем самостоятельно.
Изложенные в настоящем заявлении о рассмотрении спора (разногласиях) сведения и требования, а также достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящему заявлению о рассмотрении спора (разногласиях) материалах, подтверждаю: | ||
(наименование должности) | (подпись, печать (при наличии) | (расшифровка подписи) |