к Положению о системе сертификации
средств защиты информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 3 апреля 2018 года N 55
(В редакции, введенной в действие
с 30 октября 2022 года
приказом ФСТЭК России
от 19 сентября 2022 года N 172. -
См. предыдущую редакцию)
Рекомендуемый образец
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
ЗАЯВКА | |||||||||||||
на | |||||||||||||
(сертификацию средства защиты информации, продление срока действия сертификата соответствия) | |||||||||||||
Наименование средства защиты информации: | |||||||||||||
Назначение средства защиты информации: | |||||||||||||
степень секретности защищаемой информации, категория объекта информатизации, тип и класс защищенности информационной (автоматизированной) системы | |||||||||||||
Заявитель: | |||||||||||||
организационно-правовая форма и наименование | |||||||||||||
Адрес в пределах местонахождения заявителя: | |||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | |||||||||||||
Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у заявителя: | |||||||||||||
номера и даты выдачи лицензий | |||||||||||||
Ф.И.О. руководителя заявителя: | |||||||||||||
Ф.И.О. лица, ответственного за сертификацию средства защиты информации: | |||||||||||||
Контактный телефон (телефоны) заявителя: | |||||||||||||
Адрес электронной почты заявителя (при наличии): | |||||||||||||
Разработчик (разработчики) средства защиты информации (при наличии разработчика средства защиты информации): | |||||||||||||
наименование, адрес местонахождения | |||||||||||||
Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у разработчика (разработчиков) средства защиты информации: | |||||||||||||
номера и даты выдачи лицензий | |||||||||||||
Сертификат соответствия процедур безопасной разработки программного обеспечения требованиям национальных стандартов в области защиты информации (при наличии) | |||||||||||||
номера и дата выдачи сертификата соответствия | |||||||||||||
Правообладатель (правообладатели) средства защиты информации (при наличии правообладателя (правообладателей) средства защиты информации): | |||||||||||||
наименование лица (лиц), обладающего (обладающих) исключительными правами на средство защиты информации, адрес его (их) местонахождения | |||||||||||||
Испытательная лаборатория: | |||||||||||||
наименование, адрес в пределах местонахождения | |||||||||||||
Тип средства защиты информации: | |||||||||||||
наименование типа (наименования типов) средства защиты информации | |||||||||||||
Требования по безопасности информации: | |||||||||||||
наименования документов, на соответствие которым планируется проводить сертификацию средства защиты информации | |||||||||||||
Схема сертификации средства защиты информации: | |||||||||||||
Заявляемый срок действия сертификата соответствия | |||||||||||||
Место проведения сертификационных испытаний: | |||||||||||||
адрес места (адреса мест) проведения сертификационных испытаний, наименование лица, на материально-технической базе которого планируется проводить сертификационные испытания средства защиты информации | |||||||||||||
Приложение | 1. Документы, прилагаемые к заявке | ||||||||||||
Должность руководителя | М.П. | подпись | инициалы, фамилия | ||||||||||
заявителя (лица, которое в силу | (при | " | " | 20 | г. | ||||||||
закона или учредительных | наличии) | ||||||||||||
Должность руководителя | М.П. | подпись | инициалы, фамилия | ||||||||||
испытательной лаборатории | (при | " | " | 20 | г. | ||||||||
наличии) | |||||||||||||