О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов (с изменениями на 19 августа 2020 года)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от

N

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже, год рождения)

(указать диагноз, на русском языке, без сокращений)

- по которому он заключением военно-врачебной комиссии (наименование военно-врачебной комиссии) от ___ N____ на основании статей _____ графы_____ Расписания болезней (приложение к_______) был признан _____________________ (заключение о категории годности)

- приведшее к смерти_______________________________________(дата смерти)

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания.

Примечание

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ______ N__________.

М.П.

Председатель

специальное звание

инициалы, фамилия

(подпись)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать военно-врачебной комиссии)"

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись председателя вышестоящей военно-врачебной комиссии, инициалы, фамилия)

М.П.

________________

Указывается в случае, если по данному заболеванию гражданин в период прохождения службы был освидетельствован.

Указывается в случае вынесения заключения о причинной связи увечий, заболеваний, приведших к смерти.

В формулировке, предусмотренной Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, в случае вынесения заключения о причинной связи увечья, заболевания в формулировке "военная травма" указывается ссылка на документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья, заболевания.