О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов (с изменениями на 19 августа 2020 года)

(наименование военно-врачебной комиссии)

АКТ N___________
медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Год рождения

3. Образование

4. Гражданская профессия, должность

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с

по

(месяц, год)

(месяц, год)

6. В МВД России служил с

по

(месяц, год)

(месяц, год)

Причина увольнения

7. Специальное звание (для членов семьи: Ф.И.О., специальное звание сотрудника и

кем освидетельствуемый ему приходится)

Место службы и должность

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев

9. Когда и где лечился

10. Признавался ли инвалидом

, какой группы

(да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (военно-врачебной

комиссии)

, в каком году

,

где

(да, нет)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе

(годным, не годным)

13. Адрес места жительства и телефон

14. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для военнообязанных), документ удостоверяющий личность и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью

"

"

20

г.

(подпись, фамилия инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

"

"

20

г.

(подпись)

II. Медицинская часть
(все разделы заполняются врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

(дата выдачи, кем выдан; заключение военно-врачебной комиссии Минобороны России и других войск

о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,

действовавшего на момент увольнения, категория запаса)

16. Жалобы

17. Анамнез

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и другие)

Наследственность

(отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и

других веществ

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах: на

службе, на работе, в быту

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)

(пьет редко или часто,

допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний

(лицам, уволенным

из Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз и заключение о категории

годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

на момент увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,

травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ (см) Масса тела ________ (кг)

Окружность груди: спокойно ________ (см), вдох _______ (см), выдох ______ (см).

Динамометрия: правая кисть _______, левая кисть ______, становая _______.

18.2. Врач-хирург

Общее физическое развитие

Кожа и видимые слизистые

Лимфатические узлы

Мышечная система

Костная система и суставы

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Прочее

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степень

ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.3. Врач-терапевт

Питание

Кожные покровы

Периферические лимфатические узлы

Видимые слизистые

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы

тоны:

Функциональная проба

В покое сидя

После физической нагрузки (15 приседаний)

Через 2 минуты после физической нагрузки

Пульс (частота в минуту, характер)

Артериальное давление

Органы дыхания

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

Органы пищеварения

Печень

Селезенка

Почки

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степень

ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.4. Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.5. Врач-психиатр

Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степень

ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.6. Врач-офтальмолог

Цветоощущение

Правый глаз

Левый глаз

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.7. Врач-оториноларинголог

Речь

Справа

Слева

Носовое дыхание

Обоняние

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степень

ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.8. Врач-стоматолог

Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степень

ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.9. Врач-дерматовенеролог

Диагноз

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "здоров")

Заключение

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований, формулировку

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации, степень

ограничения, заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.10. Врач-гинеколог

________________

Для лиц женского пола.