О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов (с изменениями на 19 августа 2020 года)

Протокол от

N

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии

(наименование комиссии)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в органах внутренних дел Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения:

3. Должность:

4. Специальное звание:

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации:

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/

заявление гражданина/иное):

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):

9. Установлено:

(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)

проходил службу в органах внутренних дел Российской Федерации (военную службу)

(указать периоды прохождения военной службы,

,

службы в органах внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц

службы за три месяца

что подтверждается

(перечислить периоды)

(указать документ)

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения

заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских

организациях и выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной комиссии, дату,

номер заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу:

Куратор:

инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За -              Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже, год рождения)

(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

- по которому он заключением военно-врачебной комиссии (наименование военно-врачебной комиссии) от __ N __ на основании статей _____ графы_____ Расписания болезней (приложение к _______) был признан ________________________ (заключение о категории годности)

- приведшее к смерти _________________________________________ (дата смерти)

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания.

Примечание

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения)

Председатель комиссии

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _______________________ (указать наименование военно-врачебной комиссии) от   г. на __ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение

(указать наименование военно-врачебной

комиссии) от             г. N   отправлено ______________________.

Документы подшиты в дело N __ том ____ стр.____________ за ____ год.

Секретарь комиссии

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

________________

Указывается в случае, если по данному заболеванию гражданин в период прохождения службы был освидетельствован.

Указывается в случае вынесения заключения о причинной связи увечий, заболеваний, приведших к смерти.

В формулировке, предусмотренной Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, в случае вынесения заключения о причинной связи увечья, заболевания в формулировке "военная травма" указывается ссылка на документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья, заболевания.