О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов (с изменениями на 19 августа 2020 года)

Угловой штамп
органа внутренних дел
Российской Федерации

НАПРАВЛЕНИЕ N________

на медицинское освидетельствование

В

военно-врачебную комиссию

1. Прошу освидетельствовать

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения, группа предназначения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в связи с поступлением на службу в органы внутренних дел Российской Федерации на должность (наименование подразделения)

,

отнесенную к _____ группе предназначения.

1.2. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в связи с поступлением в

(наименование федеральной государственной образовательной организации со специальным наименованием "суворовское военное училище", находящейся в ведении МВД России)

1.3. Годности к поступлению в

(наименование образовательной организации)

на факультет

, группа предназначения

1.4. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в должности

(наименование подразделения)

, отнесенной к

группе

предназначения

1.5. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в связи с увольнением:

предполагаемая причина увольнения

, выслуга лет

.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

(указать местность либо иностранное государство)

1.7.

(указать иную цель освидетельствования)

2. Сведения о гражданине

2.1. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете, приписном свидетельстве ________

2.2. Предыдущее освидетельствование проводилось военно-врачебной комиссией

(наименование комиссии, дата, результат)

2.3. Проходил военную службу с

по

, причина

увольнения

2.4. Проходил (проходит) службу в органах внутренних дел Российской Федерации с _______

по ________________________________

2.5. Контракт заключен до

(число, месяц, год)

2.6. Прохождение службы связано с: управлением транспортными средствами; несением службы на открытом воздухе; воздействием радиоактивных веществ, источников ионизирующего излучения, компонентов ракетных топлив и иных высокотоксичных веществ, токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, источников электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптических квантовых генераторов, микроорганизмов I - II групп патогенности (ненужное зачеркнуть).

3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее

(указать дату).

4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу (нужное подчеркнуть): выслать в

___________________/выдать на руки освидетельствованному.

Начальник

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"

"

20

г.