О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов (с изменениями на 19 августа 2020 года)

Протокол от

N

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии

(наименование комиссии)

по определению степени тяжести увечья, (ранения, травмы, контузии).

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения:

3. Должность:

4. Специальное звание:

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации:

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное):

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):

9. Установлено:

(указать дату получения травмы, обращения за медицинской помощью, периоды

нахождения на лечении в медицинских организациях, результаты исследований, установленный диагноз,

иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения).

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу:

Куратор:

инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За -              Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 - травма -

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) в родительном падеже, год рождения)

легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).

Примечание

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения и основание для отмены)

Председатель комиссии

(специальное звание,
подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии

(не менее трех из участвовавших в заседании)

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _______________________ (указать наименование военно-врачебной комиссии) от         г. на __ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение

(указать наименование военно-врачебной

комиссии) от             г. N отправлено ______________________.

Документы подшиты в дело N __ том ____ стр.____________ за ____ год.

Секретарь комиссии

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

________________

Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст.3900; 2003, N 33, ст.3269; 2004, N 8, ст.663; 2008, N 38, ст.4314; 2012, N 2, ст.290; 2015, N 1, ст.262; 2017, N 2, ст.368; N 15, ст.2196; N 13, ст.4925.