О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов (с изменениями на 19 августа 2020 года)

Угловой штамп
военно-врачебной комиссии

СПРАВКА N___________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи сотрудника)

отношение освидетельствуемого к сотруднику (жена, муж, сын, дочь и другие)

специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией

(наименование комиссии)

"

"

20

г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с

(указать нормативный правовой акт, устанавливающий требования к состоянию здоровья и применяемые пункты (абзацы, главы)

проживание в

(местность, указанная в направлении на медицинское освидетельствование)

противопоказано/не противопоказано (ненужное зачеркнуть)

Председатель комиссии

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать военно-врачебную комиссию)"

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись председателя вышестоящей военно-врачебной комиссии, инициалы, фамилия)