приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 марта 2018 года N 121н
Форма
(В редакции, введенной в действие
с 30 июня 2019 года
приказом Минздрава России
от 30 января 2019 года N 30н. -
См. предыдущую редакцию)
В Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов
1. | |||
(полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации) | |||
2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | |||
медицинской организации | |||
(ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||
3. Адрес медицинской организации и место (места) осуществления медицинской | |||
деятельности | |||
(адреса, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации) | |||
4. Идентификационный номер налогоплательщика | |||
(ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе) | |||
5. Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов в целях (указывается соответствующая цель (цели):
1) установление безопасности и (или) переносимости биомедицинских клеточных продуктов, в том числе выявление побочных действий при их применении;
2) установление безопасности и эффективности биомедицинских клеточных продуктов, в том числе подбор оптимального количества (объема, массы, площади) биомедицинского клеточного продукта и курсов лечения, для пациентов с определенными заболеваниями;
3) выявление особенностей взаимодействия биомедицинских клеточных продуктов с лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, пищевыми продуктами, другими биомедицинскими клеточными продуктами;
4) изучение возможности расширения показаний для применения зарегистрированных биомедицинских клеточных продуктов.
Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.