Об утверждении примерной формы запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг и порядка хранения соответствующих запросов

N п/п

Формат данных

Информация

Сведения о заявителе - физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе

1.

Фамилия, имя, отчество
(при наличии),
дата и место рождения

2.

Документ,
удостоверяющий личность (наименование и реквизиты)

3.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

4.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________

Указывается заявителем при желании.

5.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

________________

Указывается заявителем при желании.

6.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Сведения о заявителе - юридическом лице

1.

Наименование юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

2.

Адрес места нахождения юридического лица

3.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Сведения о представителе заявителя

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.

Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)

3.

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)

4.

Наименование юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Наименование государственной и (или) муниципальной услуги

Информация о государственной и (или) муниципальной услуге

Последовательность предоставления услуг

Подпись
заявителя о
досрочном
получении
результата

1.

2.

________________

Указываются государственные и (или) муниципальные услуги, которые желает получить заявитель.

Указывается последовательность предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, перечисленных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги":

- первичная (предоставление государственной и (или) муниципальной услуги возможно без получения результатов иных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги");

- по результату предоставления услуги "..." (в кавычках излагается наименование государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", необходимой для предоставления выбранной государственной и (или) муниципальной услуги).

Подпись заявителя о досрочном получении результата предоставления государственной и (или) муниципальной услуги, указанной в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги", до окончания общего срока выполнения комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг.

Иные сведения

________________

Указываются иные необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг сведения, содержащиеся в формах заявлений, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими предоставление государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в разделе "Наименование государственной и (или) муниципальной услуги".

В соответствии с пунктом 2.1 частью 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия

(название многофункционального центра предоставления государственных и (или) муниципальных услуг)

действовать от моего имени в целях организации предоставления государственных (муниципальных) услуг, а именно составлять на основании комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - комплексный запрос) заявления на предоставление конкретных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, подписывать такие заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать комплекты документов, необходимых для получения государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, направлять указанные заявления и комплекты документов в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги.

"

"

г.

(подпись заявителя)

(дата)

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя)

N

Наименование

Реквизиты

Оригинал

Копия

п/ п

документа

документа

Количество экземпляров

Количество листов

Количество экземпляров

Количество листов

1.

2.

3.

Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее

"

"

г.

(дата выполнения комплексного запроса в полном объеме)

Документы (копии документов), необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг, представлены заявителем в полном объеме

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и подпись работника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема)

Способ информирования заявителя (представителя заявителя) о результате предоставления государственных и (или) муниципальных услуг:

________________

Указывается один или несколько способов информирования.

По телефону

(номер телефона)

По электронной почте

(адрес электронной почты)

В ходе личного обращения

Документы (копии документов), представленные заявителем совместно с комплексным запросом (за исключением документов (копий документов), не подлежащих возврату в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации), и документы, являющиеся результатом выполнения комплексного запроса, получены в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме

________________

Заполняется по итогам получения всех документов, являющихся результатом предоставления государственных и (или) муниципальных услуг, заявителем (представителем заявителя) лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя, дата получения результата выполнения комплексного запроса)