Форма
Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения Российской Федерации | ||||||||||||
1. От | ||||||||||||
(указываются полное и сокращенное наименования (при наличии), организационно-правовая форма медицинской организации) | ||||||||||||
2. Место нахождения и места осуществления медицинской деятельности | ||||||||||||
(указывается адрес места нахождения и места осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации) | ||||||||||||
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | ||||||||||||
медицинской организации | ||||||||||||
(указывается ОГРН) | ||||||||||||
4. Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||
(указывается ИНН) | ||||||||||||
Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях: | ||||||||||||
а) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) | ||||||||||||
переносимости их здоровыми добровольцами | ; | |||||||||||
б) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими | ||||||||||||
лекарственными препаратами здоровых добровольцев | ; | |||||||||||
в) установления безопасности лекарственного препарата и его эффективности для пациентов с определенным заболеванием, профилактической эффективности иммунобиологических | ||||||||||||
лекарственных препаратов для здоровых добровольцев | ; | |||||||||||
г) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления | ||||||||||||
ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов | . | |||||||||||
Заявление составлено "____" ___________ 20_____ г. |
(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица) | (подпись руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица) | (Ф.И.О. руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица) | ||
М.П. |
Контактный телефон _________________________
________________
Нужное отметить в квадрате значком V.