СПРАВКА N _____
о приеме на экспертизу сомнительных денежных знаков (задержании имеющих признаки подделки денежных знаков)
(полное фирменное (сокращенное фирменное (при наличии) наименование кредитной организации, или полное (сокращенное) наименование филиала, или наименование кредитной организации (наименование филиала) и наименование (при наличии) и учетный номер ВСП, присвоенный Банком России | |||||||||
(дата) | |||||||||
Выдана | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или наименование организации) | |||||||||
, | |||||||||
(регистрационный номер кредитной организации, порядковый номер филиала кредитной организации, учетный номер ВСП, присвоенные Банком России, дата приема (выявления) сомнительных денежных знаков Банка России в кредитной организации, ВСП и номер телефона клиента (указывается по согласованию с клиентом) | |||||||||
проживающему/находящейся по адресу | |||||||||
, | |||||||||
(адрес регистрации по месту жительства физического лица или адрес в пределах места нахождения организации) | |||||||||
документ, удостоверяющий личность, | N | , | |||||||
кем и когда выдан | , | ||||||||
в том, что предъявленные им/ей денежные знаки: | |||||||||
Вид денежного знака (банкнота, монета) и номинал с указанием наименования валюты | Год образца (выпуска) | Серия и номер | Дополнительные реквизиты | Причина повреждения денежного знака Банка России |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
на общую сумму | |||||
(цифрами и прописью с указанием наименования валюты) | |||||
приняты на экспертизу/задержаны как имеющие признаки подделки (ненужное зачеркнуть). | |||||
О получении от подразделения Банка России результатов экспертизы сомнительных денежных знаков | |||||
сообщить | |||||
. | |||||
(указывается способ информирования клиента) | |||||
В случае обмена подразделением Банка России принятых на экспертизу сомнительных денежных знаков | |||||
Банка России их сумма возвращается клиенту | |||||
. | |||||
(указывается способ возврата суммы обмененных денежных знаков Банка России) | |||||
В случае признания принятых на экспертизу сомнительных денежных знаков Банка России неплатежеспособными денежными знаками Банка России, не имеющими признаков подделки, вернуть указанные денежные знаки клиенту/возвращать указанные денежные знаки клиенту не требуется (ненужное зачеркнуть).
(личная подпись клиента) | (фамилия, инициалы) | ||||||
(наименование должности) | (личная подпись кассового работника) | (фамилия, инициалы) | |||||
Место штампа | |||||||