Форма
В Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Заявление о выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
от | |||||||||
(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя, адрес места нахождения) | |||||||||
Прошу разрешить проведение клинического исследования | |||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||
лекарственного препарата для медицинского применения | |||||||||
(указывается наименование исследуемого лекарственного препарата для медицинского применения, в том числе международное непатентованное наименование, торговое, проектное) | |||||||||
в лекарственной форме и дозировке | |||||||||
(указывается лекарственная форма и дозировка исследуемого лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||||||
организация, осуществляющая организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения | |||||||||
(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма, адрес места нахождения) | |||||||||
юридическое лицо, привлеченное к организации проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (при наличии) | |||||||||
(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес места нахождения) | |||||||||
производитель лекарственного препарата для медицинского применения | |||||||||
(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма, адрес места нахождения) | |||||||||
по протоколу | |||||||||
(указывается номер и версия (при наличии), наименование, дата утверждения протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||||||
с целью | |||||||||
(указывается цель клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||||||
на период | |||||||||
(указывается дата начала и дата окончания клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||||||
с участием | пациентов | ||||||||
(указывается количество пациентов, предполагаемое к участию в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||||||
в следующих медицинских организациях | |||||||||
(указываются полное, сокращенное (при наличии) наименование и адрес медицинских организаций, в которых предполагается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||||||
Заявление составлено " | " | 20 | г. | ||||||
наименование должности руководителя организации-заявителя | подпись руководителя организации-заявителя | инициалы, фамилия руководителя организации-заявителя | ||||||
М.П. | ||||||||
Контактный телефон | ||||||||